Холотропное дыхание. Информационная карта/соглашение

Текст для распечатки

 

информационная карта/соглашение участника тренинга «холотропное дыхание»

Ф.И.О.______________________________________________________________________

Дата рождения__________________                    Конт. телефон______________________

E-mail   ________________________

Холотропное дыхание предназначено для получения опыта самоисследования, а также личностного роста и не может рассматриваться как часть психотерапии. Холотропное дыхание может включать драматические переживания, сопровождающиеся сильными эмоциональными и физиологическими реакциями. В этом семинаре не могут принимать участие беременные женщины, люди с кардиоваскулярными проблемами, сильно повышенным давлением, серьезными душевными заболеваниями, недавно перенесенными операциями, свежими швами, обострениями инфекционных заболеваний и эпилепсией. Холотропное дыхание может способствовать выявлению ранее не диагностированных, а  также обострению скрытых и имеющихся расстройств и заболеваний, как во время, так и после дыхательной сессии. В указанный период, участник семинара несёт личную ответственность за своё поведение, психологические и физические процессы.  Если Вы сомневаетесь относительно того, следует ли Вам принимать участие в семинаре, проконсультируйтесь со своим врачом или психотерапевтом, а также с ведущими семинара.

Ответы на следующие вопросы помогут вашим ведущим. Конфиденциальность данной информации гарантируется. Ответьте как можно более подробно.

Да/Нет

1. Страдали ли Вы в прошлом или в настоящее время одним из следующих заболеваний:
a. Кардиоваскулярные заболевания, включая сердечные приступы

b. Высокое кровяное давление
c. Серьезные психические заболевания
d. Недавние операции или физические травмы, включая переломы и вывихи
e. Недавние или текущие инфекции или заразные заболевания
f. Глаукома или отслоение сетчатки
g. Эпилепсия
h. Остеохондроз
i. Астма (если "да", принесите ингалятор)

2. Беременны ли Вы сейчас?

3. Были ли Вы когда-либо госпитализированы по медицинским показаниям?

4. Лежали ли Вы когда-либо в психиатрической клинике?

5. Пользуетесь ли Вы сейчас услугами психотерапевта или какой-либо поддерживающей группы?

6. Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства?

7. Были ли какие-то осложнения во время Вашего рождения? Кесарево сечение?

Анестезия?

8. Имеются ли у Вас какие-либо еще эмоциональные или физические особенности, на которые следует обратить внимание?

Расшифруйте, пожалуйста, все ответы "Да". Используйте обратную сторону листа, если Вам потребуется дополнительное место.

Я подтверждаю, что я прочитал и понял всю информацию и ответил на все вопросы подробно и честно, ничего не утаив. Мое общее состояние здоровья, насколько я понимаю, хорошее. Я беру на себя ответственность за соблюдение формата тренинга и за свой процесс самоисследования и трансформации, как во время, так и после тренинга.

Дата____________________________ подпись__________________________________